KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA TERAPIĘ POLISENSORYCZNĄ
W SALI DOŚWIADCZANIA ŚWIATA

Zgłaszam moje dziecko ............................................................................................................. ,

ucznia klasy …….. na terapię polisensoryczną w Sali Doświadczania Świata  na podstawie:

* orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej

* opinii poradni psychologiczno-pedagogicznej

* obserwacji dokonanej przez specjalistę: ………………………………………

* obserwacji dokonanej przez nauczyciela

* obserwacji własnej dokonanej przez rodzica/opiekuna prawnego

Wniosek swój motywuje chęcią oraz potrzebą poprawy funkcjonowania mojego dziecka w zakresie:

* relaksacji, w której dziecko lepiej odbiera bodźce proste i złożone,

* poprawy emocjonalności dziecka,

* zwiększenia wrażliwości na bodźce docierające do systemu nerwowego,

* aktywizacji poprawiającej sprawność funkcjonalną mózgu.

* komunikacji i relacji społecznych dziecka z otoczeniem,

* problemów w zachowaniu - mała odporność na stres, tremę w sytuacjach szkolnych,

obniżona samoocenę itp.

Jednocześnie wyrażam zgodę na udział dziecka w terapii polisensorycznej  w Sali Doświadczania Świata na terenie Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi w Mrzeżynie oraz zapoznałem się i akceptuję regulamin zajęć.

..............................................................................................

Data i podpis rodzica/ opiekuna prawnego

*właściwe podkreślić