ZGODA NA ZAJĘCIA DODATKOWE

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka :

……………………………………………………………….……………………

                                                         /imię i nazwisko dziecka, klasa/

w zajęciach dodatkowych EEG BIOFEEDBACK ( Neurofeedback)

w roku szkolnym ……………………

Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć od lekarza specjalisty zaświadczenie , iż nie ma przeciwwskazań do terapii oraz wynik badania EEG.

Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………

                                                                                            ………………………………

                                                                                                  podpis rodziców/opiekunów