Mrzeżyno, dnia .................... 20…...r.

....................................................................
        (imię)

....................................................................
     (nazwisko)

.....................................................................
(ulica, nr domu i mieszkania)

.....................................................................
(nr kodu – miejscowość)

..............................................
         (nr telefonu)

Szkoła Podstawowa z Oddziałami Integracyjnymi
ul. Tysiąclecia 32
72-330 Mrzeżyno


WNIOSEK

    Proszę o wydanie duplikatu ..........................................................................................................
                        (legitymacji szkolnej, świadectwa szkolnego)

syna / córki .......................................................................................... z klasy ..........................................
                     (imię i  nazwisko)

Oryginał .................................................................................................... uległ .......................................
            (legitymacji szk. / świadectwa szkolnego)

....................................................................................................................................................................
                                   (podać okoliczności zniszczenia, zagubienia)


Załączniki:
1.    Zniszczony dokument jeżeli jest w posiadaniu wnioskodawcy
.......................................
(podpis wnioskodawcy)

(pieczątka nagłówkowa szkoły)

Decyzja Dyrektora Szkoły: ........................................................................................................................
                                        
...............................................................
                                                                (podpis i pieczęć dyrektora szkoły)



Numer duplikatu: ............................
Data wystawienia: ...........................


dn. ........................... ...........................................................
(potwierdzam odbiór duplikatu własnoręcznym podpisem)